Aspirin: Kimin Gerçekten Kullanması Gerekiyor?

Türkiye'de belli bir yaşın üzerindeki pek çok kişi, hiçbir kalp hastalığı olmadan "koruyucu olsun" diye her gün düşük doz aspirin kullanıyor. Bu alışkanlık uzun yıllar yaygın tıbbi tavsiyeydi.

2018'de yayımlanan üç büyük karşılaştırmalı çalışma bu tavsiyeyi değiştirdi.

Bu yazı o değişimi anlatıyor. Ama en baştan bir uyarı: eğer kalp krizi, inme geçirdiysen, stentin varsa ya da bilinen bir damar hastalığın varsa, bu yazı senin aspirinini bırakman gerektiği anlamına gelmez — tam tersi. O ayrımı birazdan net yapacağız.

Aspirin nasıl çalışır?

Düşük doz aspirin, trombositlerdeki bir enzimi geri dönüşümsüz olarak devre dışı bırakır. Trombositin çekirdeği olmadığı için yeni enzim üretemez; etki o trombositin 7–10 günlük ömrü boyunca sürer.

Bu yüzden aspirin günde bir kez, çok küçük dozda etkilidir. Ve bu yüzden ameliyat öncesi kesilmesi gerektiğinde günler öncesinden kesilir.

En kritik ayrım: hastalığın var mı, yok mu?

Tıpta bu ayrıma "sekonder korunma" ve "primer korunma" deniyor ve aspirin konusundaki tüm karışıklık bu iki durumun birbirine karıştırılmasından çıkıyor.

Kurulu hastalık varsa: yarar net ve büyük

Daha önce kalp krizi veya inme geçirmiş, stenti olan ya da bilinen damar hastalığı olan kişilerde tablo tartışmasız.

On altı çalışmanın bireysel katılımcı verilerini birleştiren analizde, ciddi damar olayı sıklığı aspirin grubunda yılda %6,7, kontrol grubunda %8,2 çıktı (p 0,0001’in altında). Toplam inme ve koroner olaylarda da yaklaşık beşte bir azalma vardı.

Mutlak karşılığı şu: her 100 hastada yılda yaklaşık 1,5 ciddi damar olayı önleniyor. Bu, tıpta çok büyük bir etkidir.

Araştırmacıların açılış cümlesi net: düşük doz aspirin, tıkayıcı damar hastalığı olan pek çok kişi için kesin ve önemli bir net yarar sağlıyor.

Kurulu hastalık yoksa: tablo tamamen farklı

Aynı analizin primer korunma ayağı 95.000 kişiyi kapsıyordu. Sonuçlar:

Ciddi damar olayı yılda %0,51'e karşı %0,57 — yani orantısal olarak %12 azalma, ama mutlak fark çok küçük. Toplam inmede anlamlı fark yok. Damar nedenli ölümde fark yok. Buna karşılık majör mide-bağırsak ve kafa dışı kanama %0,10'a karşı %0,07 (p 0,0001’in altında) — yani belirgin artış.

Ve bu analizin en çarpıcı gözlemi şu: kalp hastalığı için risk faktörü olan şeyler, aynı zamanda kanama için de risk faktörü. Yani aspirinden en çok yarar görmesi beklenen yüksek riskli kişi, aynı zamanda en çok kanaması beklenen kişi. Bu, "riski yüksekse ver" mantığını kökünden sarsıyor.

2018'in üç çalışması

ASPREE — sağlıklı yaşlılar. 70 yaş üstü, kalp-damar hastalığı, demans veya engelliliği olmayan 19.114 kişi günde 100 mg enterik kaplı aspirin veya içeriksiz ürüne rastgele iki gruba ayrıldı ve medyan 4,7 yıl izlendi.

Kalp-damar olayları: 1000 kişi-yılında 10,7'ye karşı 11,3 — anlamlı fark yok (HR 0,95). Majör kanama: 8,6'ya karşı 6,2 — belirgin artış (HR 1,38; p 0,001’in altında).

Araştırmacıların sonucu: yaşlı erişkinlerde birincil korunma amaçlı düşük doz aspirin kullanımı, majör kanama riskini anlamlı biçimde artırdı ve kalp-damar hastalığı riskini anlamlı biçimde azaltmadı.

Aynı çalışmanın ölüm analizinde aspirin kolunda tüm nedenlere bağlı ölüm bir miktar daha yüksek çıktı (HR 1,14) ve bu fazlalığın ana katkısı kanserdi. Ama burada dürüst olalım — araştırmacılar bu sonucun beklenmedik olduğunu ve dikkatle yorumlanması gerektiğini kendileri vurguladı.

ARRIVE — orta riskli erişkinler. 12.546 kişi, medyan 60 ay takip. Birincil bileşik sonlanımda fark yok (%4,29'a karşı %4,48). Mide-bağırsak kanaması ise iki kattan fazla arttı (%0,97'ye karşı %0,46; p=0,0007).

Burada da dürüstlük payı var: araştırmacılar olay hızının beklenenden çok daha düşük çıktığını, dolayısıyla çalışmanın aslında düşük riskli bir popülasyonu temsil ettiğini ve orta risk sorusunu yanıtlayamadıklarını açıkça yazdı.

ASCEND — diyabetliler. Belirgin kalp-damar hastalığı olmayan 15.480 diyabetli, ortalama 7,4 yıl takip. Bu çalışmada aspirin ciddi damar olaylarını gerçekten azalttı: %8,5'e karşı %9,6 (RR 0,88; p=0,01). Ama majör kanama da arttı: %4,1'e karşı %3,2 (RR 1,29; p=0,003).

Araştırmacıların kendi cümlesi bu yazının özeti gibi: mutlak yararlar, büyük ölçüde kanama riskiyle dengelendi.

Bu ne anlama geliyor?

Kalp krizi, inme geçirmişsen, stentin varsa ya da bilinen damar hastalığın varsa: aspirin senin için değerli bir ilaç.

Hiçbir kalp-damar hastalığın yoksa ve "koruyucu olsun" diye kullanıyorsan: bu kararı hekiminle yeniden değerlendirmeye değer. Kararı kendi başına verme — ne başlamayı ne bırakmayı. Çünkü bu değerlendirme yaşa, kanama riskine, diyabet varlığına ve toplam kalp riskine göre kişiselleştirilir.

Ve asla kendi başına kesme

Bu bölümün altını özellikle çiziyorum.

Stenti olan ya da kurulu damar hastalığı olan biri aspirini aniden bıraktığında, ilacın koruyucu etkisi ortadan kalkar ve pıhtı riski artar. Yukarıdaki veriler bu grupta aspirinin yararının net ve büyük olduğunu gösteriyor.

Ameliyat, diş çekimi veya endoskopi öncesinde aspirinin kesilip kesilmeyeceğine işlemi yapacak hekim karar verir — çünkü bu, kanama riski ile pıhtı riski arasında bir tartımdır ve kişiye göre değişir.

Etkileşimler

İbuprofen. Bu, en sık kaçırılan etkileşim. İbuprofen, aspirinin trombosit üzerindeki geri dönüşümsüz etkisini bloke edebiliyor — yani aspirinin koruyucu etkisi iptal olabiliyor ve kişi bunu hissetmiyor. Aspirin kullananın ağrı kesicisi öncelikle parasetamol olmalıdır. İbuprofen almak zorundaysan aspirinden en az 2 saat sonra al ve düzenli kullanma.

SSRI grubu antidepresanlar. Trombosit işlevini ayrı bir yoldan etkilerler; aspirinle birlikte kanama riski artar.

Warfarin ve diğer kan sulandırıcılar. Birlikte kullanım yalnızca hekim kararıyla ve belirli endikasyonlarda olur.

Alkol mide kanaması riskini artırır.

Bitkisel ürünler. Ginkgo gibi bazı takviyeler için kanama açısından olgu bildirimleri var. Yeni bir takviyeye başlarken aspirin kullandığını söyle.

Enterik kaplı mı, düz mü?

Enterik kaplı formlar midede değil bağırsakta çözünür ve mide şikâyetlerini azaltmak amacıyla geliştirilmiştir. Ancak mide kanaması riskinin büyük kısmı lokal tahrişten değil sistemik mekanizmadan kaynaklandığı için, enterik kaplamanın kanama riskini ne ölçüde azalttığı tartışmalıdır. Hangi formu kullanacağına hekiminle karar ver.

Ne zaman hekime

Acil: siyah, zift gibi dışkı veya kanlı dışkı; kan kusma veya kahve telvesi görünümlü kusma; ani ve şiddetli baş ağrısı; konuşma bozukluğu, tek taraflı güçsüzlük, ani görme kaybı; durmayan burun kanaması.

Ertelemeden: yeni başlayan hazımsızlık ve üst karın ağrısı; kolay morarma; açıklanamayan halsizlik ve solukluk (gizli kan kaybı olabilir).

Sık gelen sorular

Kalp hastalığım yok ama 55 yaşındayım, koruyucu aspirin almalı mıyım? Bu artık otomatik bir öneri değil. ASPREE ve ARRIVE'da yarar gösterilemedi, kanama arttı. Kararı hekiminle ver.

Stentim var, aspirini bırakabilir miyim? Hayır. Kurulu damar hastalığında aspirinin yararı net ve büyük. Bırakma kararı yalnızca hekimindir.

Diyabetliyim, aspirin faydalı mı? ASCEND'de damar olayları azaldı ama kanama arttı ve iki etki büyük ölçüde birbirini dengeledi. Kişiye özel bir karar.

Ağrı kesici alabilir miyim? Parasetamol ilk seçenek. İbuprofen aspirinin etkisini bloke edebiliyor.

Diş çektireceğim, aspirini keseyim mi? Kendi başına kesme. İşlemi yapacak hekime aspirin kullandığını söyle, kararı o versin.

Enterik kaplı olan mideyi korur mu? Şikâyetleri azaltabilir ama kanama riskini ortadan kaldırdığı gösterilmemiştir; hasar büyük ölçüde sistemik yolla oluşur.

İncelenen kaynaklar

• Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373(9678):1849-60 · DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60503-1 — sekonder korunmada ciddi damar olayı yılda %6,7'ye karşı %8,2; primer korunmada mutlak yarar küçük, majör kanama anlamlı olarak artıyor ve damar nedenli ölümde fark yok.
• McNeil JJ ve ark. Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly (ASPREE). N Engl J Med. 2018;379(16):1509-1518 · DOI: 10.1056/NEJMoa1805819 — 19.114 sağlıklı yaşlıda kalp-damar olaylarında anlamlı azalma yok (HR 0,95), majör kanama anlamlı artmış (HR 1,38).
• McNeil JJ ve ark. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med. 2018;379(16):1519-1528 · DOI: 10.1056/NEJMoa1803955 — tüm nedenlere bağlı ölüm aspirin kolunda daha yüksek (HR 1,14); yazarlar bu sonucun beklenmedik olduğunu ve dikkatle yorumlanması gerektiğini belirtiyor.
• Gaziano JM ve ark. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE). Lancet. 2018;392(10152):1036-1046 · DOI: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X — birincil sonlanımda fark yok (HR 0,96), mide-bağırsak kanaması iki kattan fazla arttı (HR 2,11); olay hızı beklenenden düşük çıktığı için orta risk sorusu yanıtlanamadı.
• ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018;379(16):1529-1539 · DOI: 10.1056/NEJMoa1804988 — 15.480 diyabetlide ciddi damar olayı %8,5'e karşı %9,6 (RR 0,88), majör kanama %4,1'e karşı %3,2 (RR 1,29); mutlak yararlar büyük ölçüde kanama riskiyle dengelendi.
• Catella-Lawson F ve ark. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. N Engl J Med. 2001;345(25):1809-17 · DOI: 10.1056/NEJMoa003199 — ibuprofen aspirinin geri dönüşümsüz trombosit inhibisyonunu bloke etti; parasetamol bu etkileşimi yapmadı.
• Anglin R ve ark. Risk of upper gastrointestinal bleeding with selective serotonin reuptake inhibitors with or without concurrent nonsteroidal anti-inflammatory use. Am J Gastroenterol. 2014;109(6):811-9 · DOI: 10.1038/ajg.2014.82 — SSRI'lar tek başına ve özellikle NSAİİ ile birlikte üst sindirim sistemi kanaması riskini artırıyor.

Kaynak taramasında PubMed kullanılmıştır.

Bu içerik yalnızca bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tavsiye yerine geçmez. Aspirini kendi kararınla başlatma ya da bırakma — özellikle stentin veya bilinen bir damar hastalığın varsa, ani bırakma ciddi risk taşır. Kararı hekiminle ver.