İnsülin Direnci: Belirtiler ve Beslenme

"İnsülin direnci" son yılların en çok konuşulan sağlık başlıklarından biri — ve maalesef en çok istismar edilenlerden de biri. Tezgâhta sık duyduğumuz cümle şu: "İnsülin direncim varmış, ne kullanayım?"

Bu yazıda üç şeyi netleştireceğiz: bu tanının nasıl konduğu (ve konmadığı), gerçekten işe yarayan şeyin ne olduğu, ve takviyelerin kanıt tablosunda nerede durduğu.

Önce bir uyarı: HOMA-IR bir tanı aracı değildir

Türkiye'de çok yaygın biçimde bir HOMA-IR değeri üzerinden "insülin direnci" tanısı konuluyor. Bu, kanıtın desteklediğinden fazla bir güven yüklemektir.

HOMA-IR bir araştırma indeksidir; evrensel kabul görmüş bir eşik değeri yoktur. Daha önemlisi, altın standart olan klemp yöntemiyle uyumu etnik kökene göre değişir: aynı çalışmada HOMA-IR, Güney Asyalı katılımcılarda klemp değerleriyle korele bulunurken Kafkas kökenli katılımcılarda korele bulunmadı (Trikudanathan 2013). Başka bir doğrulama çalışmasında ise farklı açlık indeksleri HOMA-IR'den daha düşük tahmin hatası verdi (Venkatesan 2016).

Bunun anlamı: HOMA-IR bir hekimin elindeki değerlendirme parçalarından biridir. Tek başına bir tanı değildir ve mutlaka hekim tarafından yorumlanmalıdır. Pilara tanı koymaz; burada anlatılanlar bilgilendirme amaçlıdır.

Fizik bulgular: yönlendirici, tanı koydurucu değil

Akantozis nigrikans — boyun arkası, koltuk altı ve kasıklarda kadifemsi koyulaşma — gerçek bir korelasyondur. Obezitesi olan çocuklarda yapılan eşleştirilmiş çalışmada, akantozis nigrikansı olanlarda HOMA-IR ortancası 6,4 iken olmayanlarda 3,7'ydi (Callanan 2022). Obezitesi olan 103 çocuğu inceleyen çalışmada akantozis nigrikans yüzde 45 oranında görüldü (Hasse 2023).

Yine de bu bir hekime gitme gerekçesidir, kendi kendine konacak bir tanı değil. Özellikle çocuk ve ergenlerde mutlaka hekim değerlendirmesi gerekir.

Gerçekten işe yarayan: yaşam tarzı

Bu alandaki en güçlü kanıt Diyabet Önleme Programı'dır (DPP). Bozulmuş glukoz düzenlemesi olan 3.234 kişide, yüzde 7 kilo verme hedefi + haftada 150 dakika hareket içeren yaşam tarzı programı diyabet gelişimini yüzde 58 azalttı. Aynı çalışmada metforminin azaltma oranı yüzde 31'di (Knowler 2002).

Yani yaşam tarzı, bu çalışmada ilaçtan daha etkiliydi.

On beş yıllık takipte (DPPOS) azalma sürdü — yaşam tarzında yüzde 27, metforminde yüzde 18 (DPP Research Group 2015).

Kaç kilo vermek gerekir?

Bu sorunun cevabı umut vericidir.

DPP'nin ikincil analizinde verilen her kilo, diyabet riskini yüzde 16 azalttı (Hamman 2006).

Ve eşik sanıldığı kadar yüksek değil: kontrollü bir çalışmada yalnızca yüzde 5 kilo kaybı, yağ dokusu, karaciğer ve kas insülin duyarlılığında ve beta hücre işlevinde ölçülebilir iyileşme sağladı (Magkos 2016).

80 kilo bir kişi için bu 4 kilo demektir. "30 kilo vermem lazım" düşüncesiyle hiç başlamamaktansa, 4 kiloluk bir hedefle başlamak çok daha gerçekçidir.

Hareket: kilodan bağımsız etkisi var

Bu, en az bilinen ama en motive edici bulgudur.

On dört kontrollü çalışmayı birleştiren analizde egzersiz HbA1c'yi yüzde 0,66 düşürdü — ve gruplar arasında vücut ağırlığında anlamlı fark yoktu (Boulé 2001).

DPP'de de kilo hedefini tutturamayan ama hareket hedefini tutturan katılımcılarda diyabet görülme sıklığı yüzde 44 daha düşük çıktı (Hamman 2006).

Yani tartı ilerlemiyorsa bile hareket işe yarıyor. Bu, pes etmemek için önemli bir bilgidir.

Beslenme: kalite mi, miktar mı?

Lancet'te yayımlanan büyük analiz burada net bir yön veriyor: lif ve tam tahıl için kanıt orta düzeyde, buna karşılık glisemik indeks ve glisemik yük için kanıt düşük ve çok düşük kesinlikte (Reynolds 2019).

Yani dürüst mesaj "düşük glisemik indeksli beslen" değil, "lifi ve tam tahılı artır". Bu daha basit ve daha uygulanabilir bir hedeftir. Lif yazımızda nasıl artırılacağını anlattık.

Pratik adımlar: her öğünde protein ve lif bulundurmak; şekerli içecekleri sudan ve şekersiz içeceklerden yana bırakmak; beyaz unlu ürünleri tam tahıllıyla değiştirmek; baklagili haftada birkaç kez sofraya koymak; yemekten sonra 10-15 dakika yürümek.

Takviyeler: dürüst tablo

Burada beklentiyi doğru kurmak gerekiyor.

İnositol. Polikistik over sendromunda 28 verilerin birleştirildiği analiz kapsayan taramalari bir arada değerlendiren çalışmada, inositol yalnızca orta düzey kanıt güvenilirliğine ulaştı ve bu da açlık insülini ve ovulasyon için geçerliydi (Moslehi 2023). Cochrane taraması ise D-kiro-inositol için hiçbir değerlendirme yapamadı, çünkü dahil edilen çalışmaların hiçbiri birincil sonuçları raporlamamıştı (Morley 2017).

Krom. Cochrane taraması krom pikolinat için "güncel ve güvenilir kanıt yok" sonucuna vardı (Tian 2013). Olumlu sonuç bildiren bir verilerin birleştirildiği analiz de var, ancak çalışmalar arasındaki uyumsuzluğu neredeyse tam düzeydeydi — yani çalışmalar birbiriyle uyumsuzdu (Asbaghi 2020).

Berberin. 46 ayrı çalışmayı kapsayan analizde HbA1c'de anlamlı düşüş bildirildi (Guo 2021). Ancak kanıt tabanı büyük ölçüde küçük çalışmalardan oluşuyor ve yayın kalitesi tartışmalıdır. Daha önemlisi: berberin, şeker düşürücü ilaçlarla birlikte hipoglisemiye yol açabilir ve ilaç metabolizmasını etkileyebilir. Hekiminize danışmadan başlamayın.

Özetle: takviyeler bu alanda yaşam tarzının yerine geçmez ve hiçbiri yukarıdaki yüzde 58'lik etkiye yaklaşmaz.

Ne zaman hekime

Şu durumlarda mutlaka hekime başvurun: kan tahlilinizde açlık şekeri, insülin veya HbA1c değerlerinizi yorumlatmak için (bu bir hekim işidir); boyunda veya koltuk altında koyulaşma varsa — özellikle çocuk ve ergenlerde; aşırı susama, sık idrara çıkma, açıklanamayan kilo kaybı, bulanık görme varsa; adet düzensizliği, aşırı tüylenme veya gebe kalmakta güçlük varsa; ailede diyabet öyküsü varsa tarama yaşınızı öğrenmek için; ya da berberin dahil herhangi bir takviyeye başlamadan önce.

Sık gelen sorular

İnsülin direnci bir hastalık mı? Tek başına bir hastalık değil, bir durumdur ve diyabet gelişimi için risk oluşturur. İyi haber: en değiştirilebilir risklerden biridir.

Geri döndürülebilir mi? Kanıtlar evet yönünde. Yüzde 5 kilo kaybı bile ölçülebilir iyileşme sağlıyor.

Karbonhidratı tamamen kesmeli miyim? Hayır. Kanıt, karbonhidratın kalitesine işaret ediyor — tam tahıl, baklagil, lif. Aşırı kısıtlayıcı diyetler sürdürülemez.

Aralıklı oruç işe yarar mı? Kilo kaybı sağladığı ölçüde yararlı olabilir; diğer yöntemlerden üstün olduğuna dair güçlü kanıt yoktur. Diyabet ilacı kullananlar hekime danışmadan denememelidir.

Metformin kullanmalı mıyım? Bu bir hekim kararıdır. DPP'de metformin işe yaradı ama yaşam tarzı programından daha az etkiliydi. Metformin yazımıza bakabilirsiniz.

Tartı ilerlemiyorsa boşuna mı uğraşıyorum? Hayır. Egzersizin kilodan bağımsız etkisi ölçülmüştür. Devam edin.

İncelenen kaynaklar

• Knowler WC, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002. · DOI: 10.1056/NEJMoa012512 — 3.234 kişi; yaşam tarzı yüzde 58, metformin yüzde 31 azalma sağladı.
• Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015. · DOI: 10.1016/S2213-8587(15)00291-0 — 15 yıllık takipte azalma sürdü: yaşam tarzı yüzde 27, metformin yüzde 18.
• Hamman RF, et al. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care. 2006. · DOI: 10.2337/dc06-0560 — Verilen her kilo için yüzde 16 risk azalması; kilo hedefini tutturamayıp hareket hedefini tutturanlarda yüzde 44 daha düşük sıklık.
• Magkos F, et al. Effects of moderate and subsequent progressive weight loss on metabolic function and adipose tissue biology in humans with obesity. Cell Metab. 2016. · DOI: 10.1016/j.cmet.2016.02.005 — Yüzde 5 kilo kaybı yağ dokusu, karaciğer ve kas insülin duyarlılığını iyileştirdi.
• Boulé NG, et al. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA. 2001. · DOI: 10.1001/jama.286.10.1218 — HbA1c yüzde 0,66 düştü; vücut ağırlığında gruplar arası anlamlı fark yoktu.
• Trikudanathan S, et al. Comparison of insulin sensitivity measures in South Asians. Metabolism. 2013. · DOI: 10.1016/j.metabol.2013.05.016 — HOMA-IR klemp değerleriyle Güney Asyalılarda korele, Kafkas kökenlilerde değil.
• Venkatesan P, et al. Comparison of surrogate indices of insulin sensitivity against the euglycemic clamp. J Diabetes Complications. 2016. · DOI: 10.1016/j.jdiacomp.2015.11.024 — Açlık glukoz-insülin oranı HOMA-IR ve QUICKI'den daha düşük tahmin hatası verdi.
• Callanan A, et al. Acanthosis nigricans and insulin resistance in children with obesity. BMJ Paediatr Open. 2022. · DOI: 10.1136/bmjpo-2022-001574 — Akantozis nigrikans olanlarda HOMA-IR ortancası 6,4, olmayanlarda 3,7.
• Hasse B, et al. Skin manifestations in children with obesity. Endocr Connect. 2023. · DOI: 10.1530/EC-23-0235 — Obezitesi olan 103 çocukta akantozis nigrikans yüzde 45.
• Moslehi N, et al. Effects of nutrition on metabolic and endocrine outcomes in women with polycystic ovary syndrome: an umbrella review. Nutr Rev. 2023. · DOI: 10.1093/nutrit/nuac075 — 28 meta-analiz; inositol yalnızca orta düzey kanıt kesinliğine ulaştı.
• Morley LC, et al. Insulin-sensitising drugs for women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2017. · DOI: 10.1002/14651858.CD003053.pub6 — D-kiro-inositol için hiçbir çalışma birincil sonuçları raporlamadığından değerlendirme yapılamadı.
• Tian H, et al. Chromium picolinate supplementation for overweight or obese adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013. · DOI: 10.1002/14651858.CD010063.pub2 — Güncel ve güvenilir kanıt bulunmadığı sonucuna varıldı.
• Asbaghi O, et al. Effects of chromium supplementation on glycemic control in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Pharmacol Res. 2020. · DOI: 10.1016/j.phrs.2020.105098 — Düşüş bildirdi ancak heterojenlik neredeyse tam düzeydeydi.
• Guo J, et al. Berberine in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Oxid Med Cell Longev. 2021. · DOI: 10.1155/2021/2074610 — 46 çalışma; HbA1c'de düşüş, ancak kanıt tabanı küçük çalışmalardan oluşuyor.
• Reynolds A, et al. Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses. Lancet. 2019. · DOI: 10.1016/S0140-6736(18)31809-9 — Lif ve tam tahıl için orta düzey kanıt; glisemik indeks ve yük için düşük ve çok düşük kesinlik.

Kaynak taramasında PubMed kullanılmıştır.

Bu içerik yalnızca bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tavsiye yerine geçmez ve tanı koymaz. Kan tahlili sonuçlarınızın yorumu, HOMA-IR dahil, hekiminize aittir. Berberin dahil hiçbir takviyeye, özellikle şeker düşürücü ilaç kullanıyorsanız, hekiminize danışmadan başlamayın.