Kalsiyum: Kemik Sağlığı ve Doğru Alım

Kalsiyum, eczanede en çok satılan minerallerden biri. Ama kanıt tablosu, "her kadın kalsiyum almalı" anlayışından daha ayrıntılı bir resim çiziyor.

Bu yazıda üç şeyi netleştireceğiz: takviyenin kırık önlemede ne yaptığı, böbrek taşındaki şaşırtıcı paradoks, ve eczacı olarak en çok fark yaratabileceğimiz konu olan ilaç etkileşimleri.

Kırık önlemede ne oldu?

En büyük veri, 36.282 menopoz sonrası kadını kapsayan WHI çalışmasından geliyor. Günde 1.000 mg kalsiyum + 400 IU D vitamini verilen grupta:

• Kalça kırığında anlamlı azalma yoktu.
• Kalça kemik yoğunluğunda artış vardı ama küçüktü (yaklaşık yüzde 1).
• Böbrek taşı riski yaklaşık yüzde 17 arttı (Jackson 2006).

Bunun üzerine ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü, toplumda yaşayan menopoz sonrası kadınlarda günde 1.000 mg'a kadar kalsiyum + 400 IU'ya kadar D vitamininin birincil kırık önleme amacıyla kullanılmamasını önerdi (USPSTF 2018).

Kritik ayrım: bu öneri osteoporoz tanısı olanları, düşme riski yüksek kişileri ve daha önce kırık geçirenleri kapsamaz. Bu gruplarda tedavi kararı hekimindir ve tamamen farklıdır.

Kalp tartışması

Kalsiyum takviyesi ile kalp krizi arasındaki ilişki uzun süre tartışıldı.

İki verilerin birleştirildiği analiz risk artışı bildirdi (Bolland 2010, Bolland 2011).

Buna karşılık 4 karşılaştırmalı ve 27 gözlemsel çalışmayı değerlendiren tarama, güvenli üst sınır içinde kalan (günde 2.000-2.500 mg) toplam kalsiyum alımının sağlıklı yetişkinlerde kalp-damar riskiyle ilişkili olmadığı sonucuna vardı (Chung 2016).

Dengeli okuma: sinyal küçük ve tutarsızdır ve büyük olasılıkla gıdayla değil, yüksek doz tek seferlik takviyeyle ilgilidir. Pratik çıkarım: gıdayı önceleyin, takviye gerekiyorsa bölünmüş dozlarda ve üst sınırı aşmadan kullanın.

Böbrek taşı paradoksu

Bu, kalsiyum hakkında bilinmesi gereken en şaşırtıcı bulgudur.

91.731 kadını 12 yıl izleyen çalışmada:

• Gıdadan alınan kalsiyum böbrek taşı riskini yaklaşık üçte bir azalttı.
• Takviyeden alınan kalsiyum riski yaklaşık beşte bir artırdı (Curhan 1997).

Mekanizma anlaşılır: gıdadaki kalsiyum, bağırsakta oksalatı bağlar ve emilmesini engeller. Takviye ise genellikle öğünlerden ayrı alındığı için bu işlevi görmez.

Bunu doğrulayan 5 yıllık karşılaştırmalı çalışma çarpıcıdır: normal kalsiyumlu + düşük hayvansal protein + düşük tuz diyeti, klasik "düşük kalsiyum" diyetinden daha koruyucu çıktı (Borghi 2002).

Yani böbrek taşı olan birine "kalsiyumu kes" demek, kanıtın tersini söylemektir.

Karbonat mı, sitrat mı?

Bu, tezgâhta gerçekten fark yaratan bir seçimdir.

Kalsiyum karbonat emilmek için mide asidine ihtiyaç duyar. Mide asidi olmayan kişilerde aç karnına alındığında emilim çok düşüktür; kalsiyum sitratta ise emilim on kattan fazla yüksektir (Recker 1985). Aynı çalışmada karbonat kahvaltıyla alındığında emilim normale döndü.

Pratik kural:

• Proton pompa inhibitörü kullanan, atrofik gastriti olan veya yaşlı hastalarda kalsiyum sitrat tercih edin.
• Karbonat kullanılacaksa mutlaka yemekle alınmalıdır.

Bölünmüş doz: tek seferde alınan yaklaşık 500-600 mg elementer kalsiyumun üzerinde emilim doyuma ulaşır. Bu nedenle günlük doz bölünerek verilir. (Bu, ürün bilgisi düzeyinde yerleşik bir uygulamadır.)

Eczacının en değerli müdahalesi: etkileşimler

Türkiye'de Hashimoto ve levotiroksin kullanımının yaygınlığı düşünüldüğünde, aşağıdaki ilk madde tek başına çok değerlidir.

Levotiroksin. 1.200 mg/gün kalsiyum karbonat kullanan hastalarda serbest ve total T4 düştü, TSH yükseldi ve hastaların yüzde 20'sinde TSH normal sınırın üzerine çıktı (Singh 2000). Farmakokinetik çalışmada karbonat, sitrat ve asetat formlarının hepsi levotiroksin emilimini benzer oranda azalttı (Zamfirescu 2011).

Kural: levotiroksini aç karnına alın, kalsiyumu en az 4 saat sonra. Levotiroksin yazımızda bunu ayrıntılandırdık.

Kinolon ve tetrasiklin grubu antibiyotikler. Kalsiyumla şelasyon oluşturur ve emilim düşer; kalsiyumla zenginleştirilmiş portakal suyunun levofloksasin düzeylerini düşürdüğü ve biyoeşdeğerliği bozduğu gösterilmiştir (Wallace 2003). Antibiyotikle kalsiyum arasında en az 2-4 saat bırakın. Antibiyotik yazımıza bakabilirsiniz.

Demir. Öğün başına 100-200 mg kalsiyum, demir emilimini yaklaşık beşte bir oranında azalttı — ancak C vitamini bu etkiyi fazlasıyla telafi etti (Walczyk 2014). Demir ve kalsiyumu farklı öğünlerde alın. Demir yazımıza bakabilirsiniz.

Bifosfonatlar. Aç karnına alınır ve alımdan sonraki en az 30 dakika boyunca kalsiyum dahil hiçbir şey alınmamalıdır.

Gıdadan ne kadar alıyorsunuz?

Takviyeye karar vermeden önce gıdayı hesaplayın:

• 1 su bardağı süt: yaklaşık 300 mg
• 1 kâse yoğurt: yaklaşık 300 mg
• 30 gram beyaz peynir: yaklaşık 200 mg
• 1 kâse pişmiş ıspanak, brokoli, kuru fasulye: 50-150 mg arası
• Susam, tahin, badem: kayda değer miktarlarda

Türk mutfağında yoğurt, peynir ve tahin düzenli tüketiliyorsa günlük ihtiyacın önemli bir kısmı gıdadan karşılanır.

Ayrıca D vitamini olmadan kalsiyum tam kullanılamaz; D vitamini rehberimize bakabilirsiniz.

Ne zaman hekime

Şu durumlarda hekime başvurun: osteoporoz tanısı, kemik yoğunluğu ölçümü ve tedavi kararı için; düşük travmalı kırık geçirdiyseniz (hafif bir düşmede kırılan kemik araştırılmalıdır); boy kısalması veya sırt kamburluğu fark ettiyseniz; böbrek taşı öykünüz varsa takviyeye başlamadan önce; kronik böbrek hastalığınız varsa; kanda yüksek kalsiyum saptandıysa; menopoza girdiyseniz genel kemik sağlığı planı için.

Sık gelen sorular

Menopozdayım, kalsiyum almalı mıyım? Önce gıdadan aldığınızı hesaplayın. Osteoporoz tanınız yoksa, kanıt rutin takviyeyi desteklemiyor. Tanınız varsa karar hekiminizindir.

Kalsiyum kemiğimi güçlendirir mi? Tek başına yeterli değildir. Kemik sağlığı için D vitamini, protein, yük taşıyan egzersiz ve sigara-alkol kontrolü de gereklidir.

Böbrek taşım var, kalsiyumu kesmeli miyim? Hayır — gıda kalsiyumunu kesmek riski artırabilir. Takviye konusunu hekiminizle konuşun.

Günde ne kadar kalsiyum güvenli? Toplam alım (gıda + takviye) genellikle günde 2.000-2.500 mg üst sınırının altında tutulur. Kişisel hedefinizi hekiminizle belirleyin.

Süt içemiyorum, ne yapmalıyım? Yoğurt ve peynir laktoz açısından genellikle daha kolay tolere edilir. Ayrıca tahin, susam, badem, kuru baklagil ve koyu yeşil yapraklılar katkı sağlar.

Levotiroksinimle aynı anda alsam ne olur? Emilimi belirgin azaltır ve TSH'nızın yükselmesine yol açabilir. Aralarında en az 4 saat bırakın.

İncelenen kaynaklar

• Jackson RD, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med. 2006. · DOI: 10.1056/NEJMoa055218 — 36.282 kadın; kalça kırığında anlamlı azalma yok, böbrek taşı riski arttı.
• US Preventive Services Task Force. Vitamin D, calcium, or combined supplementation for the primary prevention of fractures in community-dwelling adults. JAMA. 2018. · DOI: 10.1001/jama.2018.3185 — Düşük doz kombinasyonun birincil kırık önlemede kullanılmaması önerisi; osteoporoz tanısı olanları kapsamıyor.
• Bolland MJ, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ. 2010. · DOI: 10.1136/bmj.c3691 — 15 çalışma; kalp krizi riskinde artış bildirdi.
• Bolland MJ, et al. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the WHI limited access dataset and meta-analysis. BMJ. 2011. · DOI: 10.1136/bmj.d2040 — Yeniden analizde kalp krizi ve inme riskinde artış.
• Chung M, et al. Calcium intake and cardiovascular disease risk: an updated systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2016. · DOI: 10.7326/M16-1165 — Üst sınır içindeki toplam alım sağlıklı yetişkinlerde kalp-damar riskiyle ilişkili bulunmadı.
• Curhan GC, et al. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med. 1997. · DOI: 10.7326/0003-4819-126-7-199704010-00001 — 91.731 kadın; gıda kalsiyumu riski azalttı, takviye kalsiyumu artırdı.
• Borghi L, et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med. 2002. · DOI: 10.1056/NEJMoa010369 — Normal kalsiyumlu, düşük protein ve düşük tuzlu diyet, düşük kalsiyum diyetinden daha koruyucu.
• Recker RR. Calcium absorption and achlorhydria. N Engl J Med. 1985. · DOI: 10.1056/NEJM198507113130202 — Mide asidi olmayanlarda aç karnına emilim sitratta karbonattan on kattan fazla yüksek; karbonat kahvaltıyla normalleşti.
• Singh N, et al. Effect of calcium carbonate on the absorption of levothyroxine. JAMA. 2000. · DOI: 10.1001/jama.283.21.2822 — Serbest ve total T4 düştü, TSH yükseldi; hastaların yüzde 20'sinde TSH normal sınırın üzerine çıktı.
• Zamfirescu I, Carlson HE. Absorption of levothyroxine when coadministered with various calcium formulations. Thyroid. 2011. · DOI: 10.1089/thy.2010.0296 — Karbonat, sitrat ve asetat formları levotiroksin emilimini benzer oranda azalttı.
• Wallace AW, et al. Effect of calcium-fortified orange juice on the pharmacokinetics of levofloxacin. J Clin Pharmacol. 2003. — Levofloksasin düzeyleri düştü ve biyoeşdeğerlik kayboldu.
• Walczyk T, et al. Inhibition of iron absorption by calcium is modest in an iron-fortified, casein- and whey-based drink. J Nutr. 2014. · DOI: 10.3945/jn.114.193417 — Öğün başına 100-200 mg kalsiyum demir emilimini azalttı; askorbik asit bunu fazlasıyla telafi etti.

Kaynak taramasında PubMed kullanılmıştır.

Bu içerik yalnızca bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tavsiye yerine geçmez. Osteoporoz tanısı, kemik yoğunluğu ölçümü ve tedavi kararı hekiminize aittir. Böbrek hastalığı, böbrek taşı öyküsü veya yüksek kalsiyum saptanan durumlarda takviyeye hekiminize danışmadan başlamayın. Levotiroksin ve antibiyotik kullanıyorsanız alım saatlerini mutlaka ayırın.